{"id":186,"date":"2021-09-17T10:06:14","date_gmt":"2021-09-17T13:06:14","guid":{"rendered":"https:\/\/adhequar.com.br\/?p=186"},"modified":"2024-06-25T14:24:22","modified_gmt":"2024-06-25T17:24:22","slug":"regulacao-em-saude-x-judicializacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/adhequar.com.br\/?p=186","title":{"rendered":"Regula\u00e7\u00e3o em Sa\u00fade X Judicializa\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"\n

O Minist\u00e9rio da Sa\u00fade publicou o Manual de Boas Pr\u00e1ticas de Gest\u00e3o das \u00d3rteses, Pr\u00f3teses e Materiais Especiais (OPME) em 2016, e define as OPMEs como insumos utilizados na assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade e relacionados a uma interven\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, odontol\u00f3gica ou de reabilita\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stica ou terap\u00eautica. Neste mundo, existem diversos players<\/em> que se relacionam entre si, sendo estes os pacientes, m\u00e9dicos, outros profissionais da sa\u00fade, operadoras de sa\u00fade, fornecedores e fabricantes, al\u00e9m dos prestadores de servi\u00e7os (hospitais).<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Segundo pesquisa realizada pelo Instituto de Ensino e Pesquisa \u2013 INSPER ao Conselho Nacional de Sa\u00fade Suplementar \u2013 CNS, a OPME tem ganhado espa\u00e7o consider\u00e1vel na judicializa\u00e7\u00e3o. Como tema principal dentro da sa\u00fade suplementar, os processos envolvem em sua maioria o car\u00e1ter de urg\u00eancia, associado \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de uma determinada OPME. Em uma amostra de 188 mil tutelas antecipadas relacionadas a sa\u00fade suplementar, 57% foram relacionadas \u00e0 OPME.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00c9 importante que seja avaliado se o car\u00e1ter de urg\u00eancia que deu ensejo \u00e0 antecipa\u00e7\u00e3o de tutela se enquadra ao caso concreto ou se h\u00e1 distor\u00e7\u00e3o no direcionamento das urg\u00eancias com \u00fanico objetivo de acelerar o seu processo de autoriza\u00e7\u00e3o, independente da real urg\u00eancia da situa\u00e7\u00e3o.\u00a0<\/strong><\/mark><\/p>\n\n\n\n

Outra quest\u00e3o que entra em pauta nas judicializa\u00e7\u00f5es \u00e9 quanto a discord\u00e2ncia das marcas dos materiais autorizados pela operadora de sa\u00fade.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Vale lembrar que a prerrogativa da escolha das OPMEs \u00e9 do profissional assistente, no entanto, ele deve oferecer tr\u00eas marcas diferentes para escolha da operadora.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

A operadora pode instaurar junta m\u00e9dica em caso de discord\u00e2ncia, bem como quando h\u00e1 diverg\u00eancia t\u00e9cnica, mas em muitas situa\u00e7\u00f5es, mesmo com o processo realizado conforme Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade – ANS, a diverg\u00eancia persiste e devido falta de consenso aumenta a chance de judicializa\u00e7\u00e3o.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00c9 interessante destacar que a principal preocupa\u00e7\u00e3o deve ser com o paciente e sua condi\u00e7\u00e3o, levando em considera\u00e7\u00e3o o sucesso do tratamento, o oferecimento de insumos compat\u00edveis e necess\u00e1rias \u00e0 sua necessidade, sem esquecer dos estudos de custo-efetividade para nortear qualquer tomada de decis\u00e3o.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Outro ponto \u00e9 quando h\u00e1 exig\u00eancias por vias judiciais que ultrapassam os limites contratuais. Essas demandas t\u00eam como consequ\u00eancia o aumento das despesas da operadora com causas individuais comprometendo o equil\u00edbrio econ\u00f4mico-financeiro, e no fim das contas, aumentando a mensalidade do benefici\u00e1rio.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

O contrato com benefici\u00e1rio deve constar todas as obriga\u00e7\u00f5es da operadora, respeitando as regras institu\u00eddas pela ANS.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sobre a libera\u00e7\u00e3o de OPMEs, ela \u00e9 assegurada quando estiver ligada ao ato cir\u00fargico visto que, as operadoras de sa\u00fade est\u00e3o obrigadas a custear t\u00e3o somente os dispositivos m\u00e9dicos que possuam rela\u00e7\u00e3o direta com o procedimento assistencial a ser realizado.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Mas se n\u00e3o h\u00e1 um Rol de materiais, como saber se a OPME est\u00e1 coberta?<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Vale frisar que a OPME deve estar relacionado a um procedimento cir\u00fargico que esteja contemplado no contrato do benefici\u00e1rio, sendo no m\u00ednimo o Rol de procedimentos da ANS.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

A an\u00e1lise contratual e regulat\u00f3ria deve ser acompanhada da an\u00e1lise t\u00e9cnica, pois a correta an\u00e1lise permitir\u00e1 aplicar corretamente as regras regulat\u00f3rias e contratuais, e at\u00e9 mesmo auxiliar na defesa de um processo judicial.<\/mark><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Fonte: Manual de T\u00f3picos da Sa\u00fade Suplementar Para o Programa Parceiros da Cidadania – ANS 2021.<\/p>\n\n\n\n

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Conte com uma equipe especializada para te ajudar nessa an\u00e1lise!<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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