O Ministério da Saúde publicou o Manual de Boas Práticas de Gestão das Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) em 2016, e define as OPMEs como insumos utilizados na assistência à saúde e relacionados a uma intervenção médica, odontológica ou de reabilitação, diagnóstica ou terapêutica. Neste mundo, existem diversos players que se relacionam entre si, sendo estes os pacientes, médicos, outros profissionais da saúde, operadoras de saúde, fornecedores e fabricantes, além dos prestadores de serviços (hospitais).

Segundo pesquisa realizada pelo Instituto de Ensino e Pesquisa – INSPER ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CNS, a OPME tem ganhado espaço considerável na judicialização. Como tema principal dentro da saúde suplementar, os processos envolvem em sua maioria o caráter de urgência, associado à utilização de uma determinada OPME. Em uma amostra de 188 mil tutelas antecipadas relacionadas a saúde suplementar, 57% foram relacionadas à OPME.

É importante que seja avaliado se o caráter de urgência que deu ensejo à antecipação de tutela se enquadra ao caso concreto ou se há distorção no direcionamento das urgências com único objetivo de acelerar o seu processo de autorização, independente da real urgência da situação. 

Outra questão que entra em pauta nas judicializações é quanto a discordância das marcas dos materiais autorizados pela operadora de saúde.

Vale lembrar que a prerrogativa da escolha das OPMEs é do profissional assistente, no entanto, ele deve oferecer três marcas diferentes para escolha da operadora.

A operadora pode instaurar junta médica em caso de discordância, bem como quando há divergência técnica, mas em muitas situações, mesmo com o processo realizado conforme Agência Nacional de Saúde – ANS, a divergência persiste e devido falta de consenso aumenta a chance de judicialização.

É interessante destacar que a principal preocupação deve ser com o paciente e sua condição, levando em consideração o sucesso do tratamento, o oferecimento de insumos compatíveis e necessárias à sua necessidade, sem esquecer dos estudos de custo-efetividade para nortear qualquer tomada de decisão.

Outro ponto é quando há exigências por vias judiciais que ultrapassam os limites contratuais. Essas demandas têm como consequência o aumento das despesas da operadora com causas individuais comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro, e no fim das contas, aumentando a mensalidade do beneficiário.

O contrato com beneficiário deve constar todas as obrigações da operadora, respeitando as regras instituídas pela ANS.

Sobre a liberação de OPMEs, ela é assegurada quando estiver ligada ao ato cirúrgico visto que, as operadoras de saúde estão obrigadas a custear tão somente os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado.

Mas se não há um Rol de materiais, como saber se a OPME está coberta?

Vale frisar que a OPME deve estar relacionado a um procedimento cirúrgico que esteja contemplado no contrato do beneficiário, sendo no mínimo o Rol de procedimentos da ANS.

A análise contratual e regulatória deve ser acompanhada da análise técnica, pois a correta análise permitirá aplicar corretamente as regras regulatórias e contratuais, e até mesmo auxiliar na defesa de um processo judicial.

Fonte: Manual de Tópicos da Saúde Suplementar Para o Programa Parceiros da Cidadania – ANS 2021.

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